对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

    [案例索引]

    西陵区人民法院（2009）西民初字第700号民事判决书，2009年7月3日。

    宜昌市中级人民法院（2009）宜中民二终字第00204号民事判决书，2009年9月2日。

    [案情]

    原告：吴某。

   被告：合众人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称宜昌合众保险公司）。

    2007年6月4日，吴红燕与宜昌合众保险公司签订一份《个人寿险投保单》，约定吴某购买险种为合众幸福人生终身寿险、合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险，保险金额均为50000元。受益人为吴某，交费年限为20年，保险期限为终身。宜昌合众保险公司据此与吴某签订一份保险合同号为000075626022008的《人身保险单》，生效时间为2007年6月5日零时。合同附有合众幸福人生终身寿险（分红型）及合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险相应条款。对保单红利、申请理赔等作了相应约定。其中，合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款（六）释义部分第（十二）项规定，肢体缺失指“由于意外或医疗需要，而进行的完全的、永久的两个或者更多的腕或踝关节部位以上的完全断离”。合同签订后，吴红燕依约交纳了2007年、2008年的保险费用。

    2007年9月，吴某因意外碰伤导致左胫骨骨折，先后在长阳土家族自治县龙舟坪镇何贤玉诊所、长阳土家族自治县中心市场诊所进行治疗。2008年9月10日，吴某经宜昌市第一人民医院诊断为左小腿慢性骨髓炎，医生建议“截肢，安装假肢”。2008年9月17日，吴某到中国人民解放军广州军区武汉总医院住院治疗，诊断为左胫骨慢性骨髓炎。2008年9月25日，吴某在该院进行了左大腿截肢术。同年10月9日，吴某术后出院。

    吴某出院后即向宜昌合众保险公司申请理赔。2008年12月18日、19日，宜昌合众保险公司分别向吴某作出《理赔结案通知书》，认为吴某不属于理赔范围，不予赔偿。

    原告吴某诉称，2007年6月5日，原告向被告购买合众幸福人生终身寿险、合众幸福人生提前给付重大疾病保险1份，保险单号000075626022008，投保人和被保险人均为原告，保障年期为终身，交费年限20年，交费类型为年交，保险金额均为50000元。原告在规定的时间内向被告交纳了保险费用。2008年9月17日至10月9日，原告因“左胫骨慢性骨髓炎”在中国人民解放军广州军区武汉总医院住院治疗2l天，并进行左股骨踝上截肢术。出院后，原告要求被告给付保险金，被告拒赔。故诉至法院，请求判令被告赔付原告重大疾病保险金额5万元，承担诉讼费用。

    被告宜昌合众保险公司辩称,1、合众人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司长阳营销服务部并非适格诉讼主体，不具备独立诉讼主体资格；2、依据合同约定，原告的事故情形不属于理赔范围，请求法院驳回原告诉讼请求。

    [审判]

    西陵区人民法院审理认为，原、被告签订之保险合同系双方真实意思，符合法律规定，双方应严格依据合同约定履行义务。对于合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款（六）释义部分第十二项规定“肢体缺失由于意外或医疗需要，而进行的完全的、永久的两个或者更多的腕或踝关节部位以上的完全断离”的理解是本案双方争议的焦点。

    从该条款的规定来看，“完全的、永久的两个或者更多的腕或踝关节部位以上的完全断离”，包括“完全的、永久的两个腕关节部位以上的完全脱离”、“完全的、永久的两个踝关节部位以上的完全脱离”、“完全的、永久的两个腕关节及一个踝关节部位以上的完全脱离”、“完全的、永久的一个腕关节及两个踝关节部位以上的完全脱离”、“完全的、永久的两个腕关节及两个踝关节部位以上的完全脱离，五种情形，原告进行左大腿截肢术属于一个踝关节部位以上的无全脱离，不属于合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款中关于肢体缺失的要求。该条款规定清楚，并未产生歧义，不应适用保险条款中的不利解释原则；被告依据条款做出拒赔处理符合规定。本案法律关系明确，事实清楚，证据充分，原告的诉讼请求没有法律依据，本院不予支持，被告的抗辩理由成立。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第五款、《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第四十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下驳回原告吴红燕的诉讼请求。

    原告吴某不服一审判决上诉称：1、一审判决对重大疾病保险条款（六）释义部分第（十二）项规定，肢体缺失指“由于意外或医疗需要，而进行的完全的、永久的两个或更多的腕或踝关节部位以上的完全离断”条款的理解与认定是完全错误的。2、一审判决在认定事实上，偏袒宜昌合众保险公司，没有认定宜昌合众保险公司在履行法定说明义务上存在过错。3、一审判决程序违法。一审时，吴红燕起诉的是两个被告，原审判决未对第二被告合众公司长阳营销部在判决书上进行表述。综上，吴某请求二审法院依法撤销一审判决，改判宜昌合众保险公司赔偿吴某重大疾病保险金50000元，并承担本案诉讼费用。

    被上诉人宜昌合众保险公司答辩称：1、一审判决认定事实清楚，程序合法。宜昌合众保险公司长阳营销服务部是其内设机构，不具备法人资格，且在一审时，吴某已当庭撤回对合众公司长阳营销服务部的起诉。2、宜昌合众保险公司在保险合同中对重大疾病保险条款的释义清晰明确，一审法院对该条款的理解正确。3、宜昌合众保险公司已履行了说明义务。从吴某向一审法院提交的投保单可以看出，宜昌合众保险公司已对保险责任及除外责任在保险合同中进行了明确说明。4、从保险业的特殊性出发，宜昌合众保险公司认为“不利解释规则”应谨慎适用。宜昌合众保险公司与吴某签订的保险合同所使用的格式条款是经过国家监管机关审核并备案后才上市适用的，本案所涉的保险格式合同并非保险公司单独拟定，该格式合同带有准规章性质，不应将其与普通格式合同对待。请求二审人民法院驳回上诉，维持原判。

    宜昌市中级人民法院审理认为，吴某与宜昌合众保险公司签订的《人身保险合同》意思表示真实，内容符合法律法规规定，属有效合同。在本案中，因宜昌合众保险公司在重大疾病释义中第（十二）项对肢体缺失的释义“肢体缺失，由于意外或医疗需要，而进行的完全的永久的两个或者更多的腕或踝关节部位以上的完全断离”意思并不确定，致使当事人对条款内容的含意理解产生歧义。当事人既可以解释为“两个或者更多的腕或踝关节部位以上的肢体完全断离”，也可以解释为“两个或者更多的腕或踝关节部位以上的关节完全断离”。对上述约定无论解释为“两个或者更多的腕或踝关节部位以上的肢体完全断离”，还是解释为“两个或者更多的腕或踝关节部位以上的关节完全断离”都是符合语法规范和语境要求的。因前述条款属保险公司提供的格式条款，依《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。因此，前述有关肢体缺失的释义应当解释为“两个或者更多的腕或踝关节部位以上的关节完全断离”。吴红燕因意外伤害导致左腿膝关节以下被截肢，其损伤符合双方合同约定的理赔条件，宜昌合众保险公司应按合同约定向吴某支付保险金。关于一审法院未将合众人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司长阳营销服务部列为本案被告的问题。宜昌合众保险公司在一、二审中均明确表示合众人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司长阳营销服务部系其内设机构，该营销部不具备民事诉讼主体资格。因此，一审人民法院不将合众人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司长阳营销服务部列为本案被告并无不当。

    综上，原审认定事实清楚，证据确实充分，审判程序合法，但实体处理不当，应予以纠正。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）、（三）项的规定，判决如下：

    一、撤销西陵区人民法院（2009）西民初字第700号民事判决。

    二、合众人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司于本判决生效后三十日内向吴某支付保险金50000元。

    [评析]

    弄清双方争议的焦点，准确适用《中华人民共和国合同法》第四十一条规定的“不利解释规则”是正确审理本案的关键。

    本案双方争议的焦点是对于合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款（六）释义部分第十二项规定“肢体缺失由于意外或医疗需要，而进行的完全的、永久的两个或者更多的腕或踝关节部位以上的完全断离”的理解。一审法院认为该条款规定清楚，包括“完全的、永久的两个腕关节部位以上的完全脱离”、“完全的、永久的两个踝关节部位以上的完全脱离”、“完全的、永久的两个腕关节及一个踝关节部位以上的完全脱离”、“完全的、永久的（下转第54页）（上接第53页）一个腕关节及两个踝关节部位以上的完全脱离”、“完全的、永久的两个腕关节及两个踝关节部位以上的完全脱离”五种情形，并未产生歧义，不应适用保险条款中的不利解释原则。而二审法院认为该条款规定意思并不确定，致使当事人对条款内容的含意理解产生歧义。当事人既可以解释为“两个或者更多的腕或踝关节部位以上的肢体完全断离”，也可以解释为“两个或者更多的腕或踝关节部位以上的关节完全断离”。对上述约定无论解释为“两个或者更多的腕或踝关节部位以上的肢体完全断离”，还是解释为“两个或者更多的腕或踝关节部位以上的关节完全断离”都符合语法规范和语境要求。应该依照《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”的规定，将前述有关肢体缺失的释义解释为“两个或者更多的腕或踝关节部位以上的关节完全断离”。吴某因意外伤害导致左腿膝关节以下被截肢，其损伤符合双方合同约定的理赔条件，宜昌合众保险公司应按合同约定向吴某支付保险金。

    由于对双方的争议焦点理解不一样，两级法院做出了完全不同的判决结果，依据本案的事实和相关法律规定，本案二审法院的判决结果无疑是客观正确的。

作者单位：长阳土家族自治县人民法院