在保险合同中，要求保险人履行“明确说明”的义务是平衡保险合同关系，维护投保人利益的现实需要。保险合同一般由保险公司事先拟订，投保人只能被动地接受或拒绝，导致在合同关系中往往处于不利地位，加之部分保险条款专业性较强，投保人往往存在认识上的阻碍和理解上的困难。在赔付时通常由保险公司对赔付条件和拒赔理由进行解释，投保人抗辩的余地较小，很可能会因保险公司的强势地位和免责事由而被拒赔，因此，只有在保险合同中对免责条款进行严格限制，要求保险人对条款内容进行积极主动的解释说明，才能防止保险人对免责条款的滥用，在真正意义上保障投保人的合法权益。

    【案例索引】

    宜昌市西陵区人民法院（2009）西民初字第185号判决书， 2009年4月8日。

    宜昌市中级人民法院（2009）宜民二终字第173号判决书，2009年8月28日。

    【案情】

    原告：周某。

    法定代理人：周某之父。

    被告：太平人寿保险有限公司宜昌中心支公司（以下简称太平人寿宜昌支公司）。

    2006年6月26日，周某之父经被告太平人寿宜昌支公司业务员张某推荐，向被告太平人寿宜昌支公司投保并签订投保单，投保单载明投保人为周某之父，被保险人为周某，投保内容为《太平阳光天使少儿重大疾病保险》、《太平附加住院费用保险》、《太平附加手术费补偿医疗保险》、《太平附加住院津贴医疗保险》、《太平附加重病监护医疗保险》、《太平综合意外伤害保险》、《太平附加少儿意外伤害医疗保险》，保险期限为一年，上述保险的保险费合计为1478元。2006年6月26号，周某之父在业务员张某出具的人身保险投保提示（2005版）上签字。该提示中载明：“请您在投保前详细阅读保险条款，特别关注保险责任、犹豫期、退保金等事项。在犹豫期内退保，您可以获得全部已缴保费，保险公司仅收取少量工本费”。2006年6月29日，周某之父向太平人寿宜昌支公司交纳了保险费。2006年7月10日，太平人寿宜昌支公司将保险合同（包括保险单及发票等）送交周某之父。该合同中，《太平阳光天使少儿重大疾病保险》责任免除条款中载明：“被保险人患有先天性疾病保险公司不承担保险金给付责任”。《太平附加住院费用保险》、《太平附加手术费补偿医疗保险》、《太平附加住院津贴医疗保险》、《太平附加重病监护医疗保险》均载明先天性疾病属于责任免除范围。致保户书中载明“收到保险合同十日（犹豫期内），享有合同撤回请求权”。2007年10月8日，周某入住武汉亚洲心脏病医院，被诊断为先天性心脏病，10月21日出院。周某出院后，其家人即找太平人寿宜昌支公司业务员张某要求理赔，该业务员答复先天性心脏病不能报销。事后，张某以作为感冒处理赔给周某家人1000元，其家人按要求将周某病历、出院小结、发票等理赔票据交给张某。2008年10月，周某向太平人寿宜昌支公司提出理赔申请。2008年10月9日，周某在太平人寿宜昌支公司《客户投保过程问卷》上签字，回答投保单系本人签名、投保前无病史，投保时已如实告知。2008年10月28日，太平人寿宜昌支公司对周某理赔申请作出《理赔结案通知书》，以被保险人就诊原因属责任免除事项为由拒付。

    原告周某诉称，2006年6月，原告祖母范某在被告代理人张某的多次宣传鼓动下同意投保。同年6月26日，周某之父按要求在投保人处签字，第二天原告母亲缴清保费。2006年9月4日，原告突然发烧，范某告知张某后，张某答复须在宜昌市中心医院就诊。2007年9月28日，经宜昌市中心医院进一步检查，确诊说原告有心脏病并介绍到武汉亚洲心脏病医院做手术。张某答复回宜昌后向原告报销医疗费用。原告入院后被诊断为先天性心脏病，回宜后范某询问保险理赔事宜，张某答复按保险合同规定告知，先天性心脏病不能报销，10月29日被告作出拒赔通知书，原告请求法院判令被告支付保险金共计22840元。

    被告太平人寿宜昌支公司辩称，原告所患的疾病不属于保险合同中的保险责任。被告与原告代理人订立保险合同，递送保单合同的过程均合法合理，不存在欺骗行为。投保人周某之父已在被告投保须知上签名确认，被告代理人已向原告代理人详细解释了投保险种的保险责任和犹豫期及责任免除条款，即代表原告同意了合同条款的约定内容，故请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

    【审判】

    西陵区人民法院审理认为，周某之父与太平人寿宜昌支公司订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，该保险合同依法成立。周某已依约交纳保险费。本案争议的焦点是，太平人寿宜昌公司是否向投保人就保险合同条款、保险范围、保险责任免除已尽明确说明义务，即对少儿重大疾病的内涵、范围以及对免责条款、犹豫期等是否履行了说明义务。投保人周某之父为周某投保时，在投保单上亲笔签字，而该投保单中“投保须知”及“投保人及被保险人声明与授权”栏中已明确载明要求投保人在填写投保单前详细阅读投保单的内容并确认条款含义，载明代理人已向投保人详细解释了投保险种的保险责任及责任免除条款等内容并确认条款含义。同时，周某之父还在人身保险投保提示（2005版）上亲笔签字。该提示中载明，“请您在投保前详细阅读保险条款等资料内容，特别关注保险责任、除外责任、犹豫期、退保金等事项。在犹豫期内退保，可获得全部已缴保费”等。由此可以认定太平人寿宜昌支公司已就保险条款、责任免除、犹豫期等向投保人履行了告知义务。周某所患病为先天性疾病，不属于双方保险合同中约定的任何一种重大疾病。同时，双方在保险合同责任免除中均约定先天性疾病属于责任免除范围。据此驳回原告周某的诉讼请求。案件受理费80元，由原告负担。

    判决后，原告周某向湖北省宜昌市中级人民法院提起上诉，请求二审法院依法撤销原判，改判由被告给付原告保险金22840元。

    宜昌市中级人民法院审理认为：本案中，太平人寿宜昌支公司作为保险人与投保人周某之父在签订保险合同之前，虽在投保单及投保须知和人身保险投保提示（2005版）上载明提示内容，投保人周某之父也在上述文本上签名，但周某之父签名行为并不表明保险人对投保人已就有关事项作出了明确说明。太平人寿宜昌支公司保险代理人张某对何为重大疾病，何为先天性疾病，自身概念模糊。以此也可推定太平人寿宜昌公司在与周海签订保险合同时对有关免责条款的概念、内容及其法律后果未作出明确说明。因此，双方当事人在保险合同中约定先天性疾病属于责任免除范围的条款不产生法律效力。但该条款并不影响合同其它条款的效力，太平人寿宜昌公司应当按照双方合同约定的理赔标准对投保人予以理赔。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）、（三）项之规定，判决撤销原判，改判由被上诉人支付给向上诉人周某给付保险金22840元。

    【评析】

    本案争议的焦点在于保险人是否对免责条款尽到明确说明义务，因此，如何对“明确说明”进行清晰界定，以准确把握其规范内涵和适用范围是解决本案问题的关键。

    首先，要明确本案应当依据何种规定对投保人进行“明确说明”。在不同的时期，我国根据保险市场的发展状况对“明确说明”作出了不同规定。2000年1月，最高人民法院法研（2000）5号《关于<保险法>第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》中规定：“‘明确说明’是指保险人除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其他代理人作出解释。”2005 年1月，最高法院《关于审理保险纠纷案件适用法律若干问题的解释》（送审稿） 第7条规定：“保险合同中免责条款本身，不能证明保险人履行了说明义务。但是投保人就保险人的明确说明义务签署了特别声明，可以证明保险人履行了该项义务。保险人应当主动向投保人说明。”2007年5 月，《保险法》修改草案（送审稿）第18条规定：“保险人在订立保险合对责任免除条款的内容以书面或口头的形式向投保人作出说明，保险人未按规定对责任免除条款作出提示或说明的，该条款不产生效力。”

    以上三个规定对“明确说明”的责任界定呈现出效力由强到弱，逐渐递减的趋势。相比而言，最高人民法院法研（2000）5号《答复》对免责条款的规定设置了标准较高的说明义务，对保险人限制最为苛刻，最有利于保护投保人的合法利益，但笔者认为该标准应严格限制适用范围，其仅适用于专业性较强且较难理解的条款，否则将可能产生对保险人不利的后果。在本案中，是否应该对保险公司的明确说明义务设置为积极的、主动的责任，即必须以书面或者口头形式向投保人或者其他代理人作出解释？笔者认为是肯定的，“重大疾病”与“先天性疾病”属于专业性较强的知识范畴，原告代理人在到武汉亚洲心脏病医院做手术之前并不知晓原告患有先天性心脏病，不能苛责其对原告的疾病属性进行辨别，况且原告投保是为了对未然病患进行防范，并对其中的偿付利益存在合理期待。因此，本案应当采用立法精神最为严格的最高人民法院法研（2000）5号《答复》进行规范，才能切实保障本案中的保险合同关系得到公正处理。

    其次，本案如何界定保险人是否尽到“明确说明”义务？笔者认为，一要充分把握保险人违反明确说明义务的构成要件。在司法实务中，违反明确说明义务主要有以下四个方面特征：1、客观上，在保险期内发生险事故，事故原因属于保险合同条款下的事由；2、主观上，投保人不知道或不理解导致事故的原因是保险人的免责事由；3、投保人在主张约定保险金时，保险人不予履行。4、保险人通知拒赔或不作为且未能完成举证义务。在本案中，保险人太平人寿公司宜昌支公司处理与周某保险关系的事实符合以上四个特征，保险代理人张某明显违反明确说明义务，而投保人周某之父签名行为并不能表明保险人对投保人就有关事项作出了明确说明，保险人张某在庭审中未举证也可推断出其对“重大疾病”与属于责任免除范围的“先天性疾病”的有关概念、内容及法律后果未向投保人进行明确说明，应当承担违反保险合同免责条款“明确说明”义务带来的不利后果。二要结合个案进行具体把握，在充分考虑条款的含义难度、保险人的解释水准和投保人的理解能力的基础上进行综合评定。如果条款含义难度较小，普通人都能理解，那么保险人则无需对条款内容进行详细解释，只需进行阅读提示即可，即被保险人须在投保单及投保须知和提示上签字。如果条款专业性较强，普通人不易理解，那么保险人须履行程度较高的明确说明义务，不仅要提示阅读，还应解释其含义内容，积极主动地对免责条款内容进行释明。在本案中，对“重大疾病”与“先天性疾病”的区分属于专业知识范畴，普通人很难对其作出合理判断和准确理解，期望投保人周某之父识别两者之间的重大差别，并对周某的疾病属性作出准确判断，实属苛刻，因此，必须对保险人的说明义务作出严格规定，促使其进行积极主动地解释，才能从根本上防范保险人滥用免责条款，维护投保人的合法利益。

作者单位：宜昌市中级人民法院