鉴定结论作为一种独特的证据，具有其它证据所不具有的自身特点，它是从其他证据中派生出来的，不以事物的存在与否及形式来证明案件事实，而是经一定专业技术资质鉴定人，运用专业知识揭示其它证据中所蕴含的信息，并以此证明它们与案件真象之间的联系，同时，其作为人民法院委托所作的鉴定结论，还对其它证据的真实性有再证明的作用。因此，对鉴定结论的采信，要引起足够的注意和重视，不能仅仅以结论性意见简单的确定其证据作用，以鉴定结论代替法院审判，而应充分利用鉴定的整体形式、内容体现其作为鉴定结论的作用，鉴定结论的合法性和证明价值应当在所涉案件中得到全面体现。

    [案例索引]

    宜昌市伍家岗区法院（2005）伍民初字第337号民事判决书，2006年12月20日。

    [案情]

    原告谢志茹，女，无职业。

    原告刘启龙，男，无职业。

    被告宜昌市中医院。

    宜昌市伍家岗区法院经审理查明：2004年11月20日，原告谢志茹的丈夫郭荣清（1923年9月10日出生）因无明显诱因地出现右上腹胀痛一周余，在本单位卫生所治疗，症状无明显好转而入住宜昌市中医院处就诊。患者郭荣清有胆囊炎、胆囊结石病史，被告以“胆囊炎、胆囊结石”收治入该院外科治疗。明确诊断，暂给予抗炎对症治疗。2004年11月21日，被告诊断郭荣清为结石性胆囊炎，对于黄疸的原因考虑为胆总管结石，但不排除有肝炎的可能。2004年11月22日，被告诊断郭荣清病情为梗阻性黄疸、胆总管结石、结石性胆囊炎。

    2004年11月29日，被告向原告谢志茹发出病重通知书，通知原告郭荣清患梗阻性黄疸、胆总管结石、结石性胆囊炎，原告谢志茹在手术同意书上签字，被告即对郭荣清全麻下行剖腹探查术，拟行胆囊切除＋胆总管探查术，但在手术中做了胆囊切除＋胆总管“T”管引流术。被告术后诊断郭荣清为梗阻性黄疸、胆总管结石、胆总管上段狭窄；胆囊结石、胆囊炎。2004年12月2日，病程记载，经宜昌市中心医院病理检查提示郭荣清患“胆囊”中分化腺癌，患者开始出现气喘，双肺呼吸音粗，医生考虑为心衰。2004年12月3日，患者巩膜、全身皮肤黄染，双肺呼吸音粗，床边B超：腹腔内未见液体和气体。急查血常规后，患者身体一般情况差、肝肾功能受损。医生诊断：1、梗阻性黄疸、胆总管结石、胆囊结石；2、多器官功能衰竭，告病危。2004年12月4日，由于腹腔引流管引流不畅，拔出该引流管后，有大量的腹水从切口渗出。2004年12月5日早晨6点，患者腹胀、烦燥，经检查其神志恍惚，呼尚能应，从昨日下午5时左右至现在无小便，双肺呼吸音粗，腹部膨隆，医生诊断：患者腹胀系由于白蛋白丢失、血浆渗透压低所致腹水。12月5日中午1点30分，患者依然神志恍惚，嗜睡，呼尚能应，腹部膨隆，双肺呼吸音粗，切口处敷料湿，并见大量腹水自切口渗出。12月5日晚10时左右，患者郭荣清神志不清，呼吸急促困难，深度昏迷，经抢救无效死亡。事后，医院未对郭荣清尸体进行解剖，但确认郭荣清死亡原因为胆囊癌并转移。随后，原告谢志茹便对郭荣清的死亡原因提出异议，并于2005年6月诉至本院要求被告给予赔偿。

2005年9月，被告申请法院进行司法技术鉴定，西南政法大学司法鉴定中心接受本院委托，针对宜昌市中医院在郭荣清治疗过程中是否存在过错；郭荣清死亡与医疗行为是否存在因果关系；疾病参与度等进行司法鉴定。2006年7月20日，西南政法大学司法鉴定中心作出司法鉴字第20051543号司法鉴定书，对死亡原因分析：未作尸体解剖，不能明确判断死亡原因。鉴定人根据提供的资料提出临床死亡原因分析，根据患者死亡前表现，其进行性贫血和低蛋白血症、进行性梗阻性黄疸加重、肾功能损害和心肌缺血性损害、心律紊乱、肺部感染等，可以认为系多器官功能衰竭致循环、呼吸衰竭死亡。对医疗行为因果关系分析：1、根据临床表现及检查，诊断郭荣清患梗阻性黄疸、胆总管结石成立，手术指征明确；2、医院在术前已作必要的相关检查，且已将手术告知患方，患方签字认可，所以手术前准备完善；3、根据血常规和肝功能检测结果显示进行性贫血和低蛋白血症，可以得到合理解释，不能明确认定与医疗方医疗行为的因果关系；4、患者术后出现进行性梗阻性黄疸加重。根据“T”形管引流记录，引流量少于正常胆汁分泌量，可以认为引流不完全。引流不完全的可能性因素因未作尸体解剖而无法证实。鉴定意见：1、根据提供的病历资料，不能认定宜昌市中医院在对患者郭荣清的诊疗过程中存在医疗过错行为。2、如果调查认定患方的主张患者临死前“腹腔流出大量血水”的事实成立，则可认定医疗方承担患者死亡后果的次要责任。

    同时查明，原告谢志茹无职业，死者郭荣清有一儿一女均已成家。2004年度湖北省城镇居民年人均可支配收入为7322元，城镇居民年人均消费性支出为5963元。

    原告谢志茹、刘启龙诉称：原告谢志茹的丈夫郭荣清因腹部胀痛，确诊为结石性胆囊炎、胆总管结石，于2004年11月20日到被告处住院治疗。经过被告长达九天的检查、化验，决定对郭荣清进行手术治疗，并于2004年11月29日行剖腹探查术，切除胆管，清除胆结石，彻底止血后，放置腹腔引流管。2004年12月3日，被告的医生拆除腹腔引流管，当晚手术创口来血，被告的医护人员只是用胶布堵住创口止血，第二天，医护人员采用被子止血，将一床被子浸湿，仍然无法止血，便用医用胶布贴住手术创口的来血，创口的血是止住了，但郭荣清的肚子却胀得鼓鼓的，2004年12月5日，郭荣清因流血过多而死亡。原告谢志茹是一个靠社会救济的残疾人，原告刘启龙是精神病患者，原告完全依靠郭荣清的退休工资支撑，依赖郭荣清照顾日常的生活。现由于被告的过错造成郭荣清死亡，给原告的家庭带来沉重打击，原告的日常生活无依靠，经济也无来源。原告为维护其合法权益，特请求法院：1、请求责令被告赔偿被抚养人生活费71556元，死亡赔偿金36610元，精神损害抚慰金20000元，合计128166元。

    被告宜昌市中医院辩称：2004年11月20日，原告谢志茹的丈夫郭荣清因右上腹胀痛一周余，伴黄疸，入住医院外科，入院后对其行B超、CT、肝功能等检查，术前诊断为梗阻性黄疸、胆总管结石、胆囊结石。2004年11月29日进行剖腹探查手术（术中行胆囊切除＋胆总管“T”管引流术），术后病理检查提示：胆囊癌。术后诊断：胆囊癌晚期、梗阻性黄疸、胆总管结石、胆囊结石。2004年12月5日晚，患者郭荣清因胆囊癌晚期并发多器官衰竭，经抢救无效死亡。首先，死者郭荣清的死亡原因为胆囊癌晚期，并发多器官衰竭而死亡，并非原告认为的因手术创口流血，止血方法不正确导致流血过多死亡。1、死者郭荣清右上腹胀痛伴黄疸一周，既往有结石性胆囊炎病史多年；体检可见巩膜黄染，腹软，右上腹有压痛，无反跳痛，墨非氏征（＋），肠鸣音正常；B超提示梗阻性黄疸；胆总管结石；胆囊结石。因此，医院对郭荣清术前诊断有依据。2、死者郭荣清手术有适应症，术前已经出现梗阻性黄疸及胆总管结石。3、医院在手术前已向家属告知病情。已考虑到不排除恶性肿瘤的可能性，并做了一些相关的检查，即B超、CT以及癌三项，不能确认为胆囊癌。由于胆囊癌是一种诊断困难的疾病，故术前将不排除恶性肿瘤的可能性及术后可能出现多器官衰竭危及生命等问题，向家属交待清楚，家属表示理解并签字同意手术。4、术后确诊为胆囊癌是明确的，且预后很差。胆囊癌在手术前不易确诊，一般必须通过手术后的病理检查方可确诊。在郭荣清手术中所见“肝积水”，说明其手术前肝功能受损严重，属胆囊癌晚期并发梗阻性黄疸的最严重类型。5、手术中止血彻底。郭荣清术后第一天的腹腔引流管引流出约400m1左右的血性液体，第二天约为100ml左右。2004年12月3日，行腹部B超提示：腹腔内未见明显液性暗区显示，说明腹腔内无出血。12月5日血常规：血红蛋白为89g/L，肝功能TP:54.3 g/L（低于正常）、ALB:21.7 g/L（低于正常），由于腹腔引流不畅，故行拔管术。此后，从切口渗出液为肝功能衰竭引发的腹水，而非手术创口流血。其次，原告所称经过九天的化验、检查后才对郭荣清进行手术，说明医院不仅没有违背医疗原则，相反是对患者负责。综上，医院对患者郭荣清的诊断治疗是科学的、认真负责的，在治疗过程中进行了必要的检查和术前谈话，没有违背医疗原则，郭荣清的死亡系因胆囊癌晚期并发多器官衰竭，经抢救无效死亡，属正常死亡。因此，医院不存在过错，不应承担赔偿责任。

    [审判]

    宜昌市伍家岗区法院认为：1、原告谢志茹的丈夫郭荣清因病到被告宜昌市中医院住院治疗，被告医务人员根据患者疾病的症状，既往病史，结合该院的医疗技术条件，对患者郭荣清进行了相关检查，但在对患者郭荣清手术前仅对疾病的病变部位和一般性质作出了诊断，即病情为梗阻性黄疸、胆总管结石、结石性胆囊炎，而患者郭荣清经术后病理检验病情为“胆囊”中分化腺癌，且胆囊癌的手术切除率低，故由于被告对真正导致患者郭荣清疾病产生的原因未准确把握，从而影响了对患者疾病的有效治疗和预防，也影响了患者家属对治疗病患方法的选择。同时，患者郭荣清虽有手术指征，但被告并未充分考虑患者已年逾81岁，多种器官功能下降，手术治疗易产生并发症的客观因素，且在具体实施诊疗行为时，未对患者术后临床症状采取有效措施，患者预期存活时间较短。其次，根据被告对患者的病程记载，司法鉴定认为患者郭荣清临床表现为进行性贫血和低蛋白血症、进行性梗阻性黄疸加重、肾功能损害和心肌缺血性损害、心律紊乱、肺部感染，导致多器官功能衰竭致循环、呼吸衰竭死亡，被告未举证证明患者术后死亡属于难以预料的并发症，并且此种并发症是难以预料和不可避免的。第三，患者郭荣清术后存在“T”形管引流不完全的事实，与进行性梗阻性黄疸加重有关，虽不能确定此技术缺陷与患者的死亡后果存在直接联系，但可以认定被告存在医疗过失；患者术后临床表现有大量液体自切口渗出，现有证据可以证明渗出液体为“血”红色，尽管在被告的治疗病程资料上未反映患者出血，但经司法鉴定不能排除渗出液体系出血的可能性，故本院对原告主张的郭荣清出血事实予以确认。综上，鉴于被告在诊疗活动中处于主导地位，且在医疗过程中存在过失，故在不能完全归责于患者不可预料、避免的并发症出现的情形下，依法被告应承担相应的民事赔偿责任。同时，由于导致郭荣清死亡的主要诱因是其自身所患疾病，被告的诊疗行为过失对郭荣清死亡事件的发生仅起次要作用，故本院确认被告对该事件所造成的损失承担40%的赔偿责任。

    2、原告谢志茹主张赔偿丈夫郭荣清死亡赔偿金36610元，其计算方法和适用标准符合人身损害赔偿法规的规定，本院予以支持。原告此前依靠丈夫郭荣清生活，无工作且身有残疾，依法其有权主张赔偿被扶养人生活费。郭荣清于2004年12月5日死亡时，原告谢志茹未满68周岁，其要求按照湖北2004年度城镇居民年人均消费性支出5963元的标准，计算十二年被扶养人生活费符合法律规定，但因其尚有一子一女应尽赡养义务，尽管其子女经济能力有限，但亦不能免除其应承担的义务，故其请求不能全额支持，本院依法确认其被扶养人生活费为23852元。

3、被告宜昌市中医院的医务人员在对患者郭荣清的诊疗过程中，未尽勤勉谨慎的注意义务，对患者手术后出现的病症认识不足，未采取及时有效的预防和补救措施，致使患者术后七日即死亡，而患者当时并非急危重病人，被告的医疗行为未延缓患者死亡事件的发生，却客观上加速了患者的死亡，其行为构成对原告精神的伤害，因此，原告主张赔偿精神损害抚慰金，本院应予支持，但鉴于被告对郭荣清在治疗中死亡的发生并无故意，且郭荣清的病情是导致其死亡的主要因素，故原告主张赔偿精神损害抚慰金20000元，与被告所应负责任不符，本院酌情支持8000元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十八条、第二十九条的规定，判决如下：

    一、原告谢志茹、刘启龙因郭荣清死亡所受经济损失：被抚养人生活费23852元、死亡赔偿金36610元，合计60462元，由被告宜昌市中医院于本判决生效之日起20日内偿付24185元，其余损失由原告自行承担。

    二、被告宜昌市中医院于本判决生效之日起20日内赔偿原告谢志茹、刘启龙精神损害抚慰金8000元。

    [评析]

    关于鉴定结论的采信问题。本案被告申请法院进行司法技术鉴定，鉴定内容涉及宜昌市中医院在郭荣清治疗过程中是否存在过错、郭荣清死亡与医疗行为是否存在因果关系。最后的鉴定意见为：1、根据提供的病历资料，不能认定宜昌市中医院在对患者郭荣清的诊疗过程中存在医疗过错行为。2、如果调查认定患方的主张患者临死前“腹腔流出大量血水”的事实成立，则可认定医疗方承担患者死亡后果的次要责任。

    那么，在认定被告是否存在医疗过错及其医疗行为与损害后果之间的因果关系方面，是否以鉴定结论为唯一标准？这是一个需要辨析的问题。其实一个显而易见的理解是：并非所有的事实都需要经过鉴定来认定，也就是说，有些事实，尽管发生在医疗过程当中，但是并不需要经过借助专业知识和专家意见就可以判断，而且司法鉴定不能排除法官的审查。本案中，法官对鉴定结论的理解和适用就很好的体现了司法裁判的独立性，避免了以“鉴”定案，行使了应有的司法判断权。首先，在认定被告是否存在医疗过错时，法院并没有直接依据鉴定结论。而是根据一系列证据及常理，推断由于被告对真正导致患者郭荣清疾病产生的原因未准确把握，从而影响了对患者疾病的有效治疗和预防，也影响了患者家属对治疗病患方法的选择。同时，患者郭荣清虽有手术指征，但被告并未充分考虑患者已年逾81岁，多种器官功能下降，手术治疗易产生并发症的客观因素，且在具体实施诊疗行为时，未对患者术后临床症状采取有效措施，患者预期存活时间较短。被告未举证证明患者术后死亡属于难以预料的并发症，并且此种并发症是难以预料和不可避免的。第三，患者郭荣清术后存在“T”形管引流不完全的事实，与进行性梗阻性黄疸加重有关，虽不能确定此技术缺陷与患者的死亡后果存在直接联系，但可以认定被告存在医疗过失。其次，在认定因果关系上，则采用了鉴定意见的第2项如果调查认定患方的主张患者临死前腹腔流出大量血水的事实成立，则可认定医疗方承担患者死亡后果的次要责任来认定。因为患者术后临床表现有大量液体自切口渗出，现有证据可以证明渗出液体为“血”红色，尽管在被告的治疗病程资料上未反映患者出血，但经司法鉴定不能排除渗出液体系出血的可能性，故本院对原告主张的郭荣清出血事实予以确认。

    通过法官行使司法判断权，将司法鉴定与其他证据相印证，以确定鉴定结论在多大程度上证明待证事实，这样才能使医疗纠纷处理地更客观、公正。

    作者单位：伍家岗区人民法院